Zahnzentrum Lippe Dr. Mülke + Partner Detmold - Anmeldebogen - Online-Anmeldung - Zahnarzt, Implantologe, Implantologie, Oralchirurgie, Prothetik, Implantat, Zahnimplantate, Lippe, OWL

Online-Anmeldung

Hier haben Sie die Möglichkeit Ihre Anmeldezeit zu verkürzen, indem Sie vor Ihrem Besuch dises Formular ausfüllen und an uns abschicken.

Patient:
	Name	Vorname	Geburtsdatum
Mitglied:
	Name	Vorname	Geburtsdatum
Anschrift:
	Postleitzahl	Ort	Straße	Tel. Nr.
Beruf:
	Arbeitgeber			Tel. Nr.
Kostenträger:
- gesetzliche Krankenkasse Pflichtmitglied
- gesetzliche Krankenkasse freiwillig Versicherter
- Privat versichert
- Beihilfe berechtigt

Was ist der Grund Ihres Besuchs?
Kommen Sie als Überweisungspatient?	Ja Nein Überweiser:
Wer hat Ihnen die Praxis empfohlen?
Wünschen Sie eine Beratung über:	regelmäßige mundhygienische Betreuung	Ja
	Festsitzenden Zahnersatz	Ja
	Implantate	Ja
	Ästhetische Frontzahnumformung/Aufhellung	Ja
	Amalgamersatz	Ja
	Behandlung in Voll / Teilnarkose	Ja
	Betreuung als Privatpatient	Ja

Sind sie mit Aussehen und Sitz Ihres Zahnersatzes zufrieden?	Ja Nein
Haben Sie Zahnfleischblutungen / Schwellungen?	Ja Nein
Wegen welcher Krankheit werden / wurden Sie behandelt?

Herzkrankheiten:
Kreislaufstörungen:
Allergien: z.B. Penicillinüberempfindlichkeit
Infektionskrankheiten: z.B. Aids, HIV
Bluterkrankungen:
Stoffwechselstörungen: z.B. Diabetes
Sonstige Erkrankungen
Sind Sie schwanger?	Ja Nein

Wann wurden Sie zum letzten mal geröntgt? (Kopf/Halsbereich)

Wir danken Ihnen, dass Sie uns diese Angaben überlassen.
Sollten Sie Fragen, Kritik, Verbesserungsvorschläge oder Lob für uns haben, wenden Sie
sich bitte an uns oder unsere Mitarbeiter.